Technica
Ellermanstraat33, Antwerpen
preases@technica-antwerpen.be
www.technica-antwerpen.be
+32 (0)476 63 63 95
Lid worden
Indien u lid wilt worden, kunt u onderstaand formulier invullen. Zodra wij dit ontvangen hebben, zullen wij contact met u opnemen om alles te regelen; lidkaart, lidgeld, ...
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboorte Datum
*
/
Day
/
Month
Year
Studie
Studierichting
Jaar van studie
Gsm Nummer
*
-
Dialing code
Gsm nr.
E-mail Address
*
Woonplaats
*
Straat
Huisnummer
Stad
Postcode
Provincie
Dopen?
*
Ja
Nee
Privacy
*
Ik ga akkoord met het Privacybeleid van Technica
Privacybeleid
Submit
Should be Empty: